本刊记者 张菀航
“互联网+”的内涵和外延， 仍将不断更新与再定义。
4月28日，国务院办公厅正式印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（以下简称《意见》）。互联网创新与医疗健康业态的共赢，被寄予厚望。
打开APP预约医生面对面视频问诊，人工智能辅助医学影像诊断，可穿戴设备深入健康管理的各个细节……未来的医疗服务场景， 还会有更多可能性。
探路：观望与坚守
从信息聚合、用户挂号、轻问诊，到辅助诊断、处方药品、医保支付，互联网与医疗行业的融合探索逐渐从边缘走进相对核心环节。
“在互联网医疗领域，实践是走在政策前面的，早在2014、2015 年就涌现出了大批量互联网医疗的市场实践主体。”国家发改委社会所社会事业研究室副主任李璐对《中国发展观察》说。
“且在更早之前，即上世纪80 年代，我国远程医疗起步发展，随后相继下发多个文件以鼓励推进医疗机构远程医疗服务，为互联网医疗的顺利开展奠定了坚实基础。” 上海市卫生和健康发展研究中心助理研究员王力男在接受《中国发展观察》采访时回顾道，伴随互联网技术快速发展，大量资本涌入互联网医疗市场，2010年开始主要利用互联网开展预约挂号等就医流程优化方面的探索。2014年各大移动医疗服务平台纷纷推出在线轻问诊等业务。2015年起，通过发挥互联网互联互通的属性，基于分级诊疗提出了“团队医疗”的概念，实现老带新、专家帮新晋、等级帮基层， 借力互联网突破空间距离，开展教育、培训、传帮带以及会诊服务。2015年7月，国内首家互联网医院——乌镇互联网医院成立，主要为常见病和慢性病患者提供在线咨询和复诊。
此后，“智慧医院”“云医院”“移动医院”等集合“互联网+”概念的现代医疗解决方案层出不穷。青岛、广州、深圳等地多家互联网医院相继建成。据有关数据显示，截至2017年2月，全国互联网医院总数已近50家。
但在当时充满不确定性的政策氛围下，互联网医疗的创新步伐仍显迟疑，行业发展良莠不齐。特别是去年5月，在网传的一份由原国家卫计委办公厅以非公开形式印发的《关于征求互联网诊疗管理办法（试行）》中，对互联网诊疗划定了极其严格的准入标准，也让一些新兴业态趋向“集体沉默”。
实际上，不只是那些互联网新晋创业者，阿里巴巴、腾讯和百度这三大互联网科技巨头转战医疗业的初探同样陷入了“叫好不叫座” 的困境。百度裁撤了运行两年的移动医疗事业部，受阿里重视的电子药监码也并未带来实质性的盈利项目，不断开拓医疗健康版图（投资丁香园、微医集团、好大夫在线） 的腾讯，大多徘徊在深度参与医疗产业的“门外”。.
另一面，发展逻辑的惯性和制度环境使然，掌握核心医疗资源的公立医院主动拥抱互联网的热情也并不高。
对此，中欧卫生管理与政策中心主任蔡江南在接受《中国发展观察》采访时分析道，一部分原因在于，原本资源紧张的三级医院难抽出足够人力投入到新业务中。此外，我国支付体系也有待进一步完善，互联网医院远程支付的补偿机制并不到位，这会在一定程度上影响三级医院参与“互联网+”的积极性。
一时间，互联网改造和重构传统行业的“魔法”，似乎在医疗业失效了。
然而到目前来看，阿里也并未放弃“未来医院”的新蓝图，腾讯继续优化打通医药险环节的路径， 越来越多的互联网技术在医疗健康的全产业链落地应用……在传统医疗行业的诸多痛点面前，在“互联网+”的趋势引领下，更多的革新者选择坚守互联网医疗领域，与时偕行。
前景：政策加持助发展
如今，坚守等来了利好信号。
在《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》正式发布前， 于4月16日召开的国务院政策例行吹风会上，国家卫生健康委员会副主任曾益新介绍道，《意见》坚持创新驱动、融合发展，优化医疗资源配置，提高服务体系整体效能。从医疗、公共卫生、家庭医生签约、药品供应保障、医保结算、医学教育和科普、人工智能应用等方面推动互联网与医疗健康服务相融合。
“《意见》明确了支持‘互联网+医疗健康’发展的鲜明态度， 突出了鼓励创新、包容审慎的政策导向，明确了融合发展的重点领域和支撑体系，这为市场吃了一颗定心丸。”李璐强调说。
国家卫健委医政医管局副局长焦雅辉就《意见》中明确的互联网医院发展模式，也作了有关解读。一种是以医疗机构为提供主体，利用互联网信息技术来拓展服务时间和空间。另一种是由第三方机构（如互联网公司、企业等）申办的互联网医院，必须依托实体医疗机构，通过搭建医疗服务供需平台， 开展远程医疗服务。
王力男表示，“将互联网医院的模式通过政策文件加以明确，一方面肯定了现有实体医疗机构拥抱互联网的探索，有助于提升现有医疗机构的服务效率，增加需方医疗服务可及性（如减少常见病慢性病人奔波往返于医疗机构次数），同时释放了互联网医疗可开展核心诊疗业务的信号。另一方面，肯定了现有互联网信息平台的作用，实现医疗服务资源与医疗服务需求更高效对接。远程医疗的规范化、规模化发展将提升医疗服务公平性，使边远地区患者享有优质医疗资源。依托互联网开展健康咨询、健康管理等前置于医疗的预防服务，更有助于提升居民的健康水平，而非局限于患病后的治疗服务。”
李璐具体指出，通过互联网等信息技术的应用，实体医院可以拓展其医疗前端功能，包括健康管理以及在线智能分诊、在线预约挂号、诊前叫号查询、医院信息查询、获取健康资讯等功能。可以拓展医疗中端功能，包括：医院流程管理、移动端缴费、查询报告单等功能； 医生可以直接将各类疾病健康宣教资料推送给患者，提高医患沟通的效率。此外，还可拓展医疗后端功能，包括：患者健康自查、健康跟踪、双向转诊及慢病跟踪管理。
与此同时，王力男认为，在当前改革环境下，可依托互联网推进医联体建设，一方面利用人工智能等技术开展辅助诊断；另一方面， 通过互联网下的“团队医疗”等模式为牵头医院托管或兼并的下级医院赋能，提升医联体服务能力。
王力男继而介绍了世界著名医疗机构美国梅奥诊所（ M a y o Clinic）的探索经验。1975年，梅奥开始推出院内互联网在线管理系统，2009年开始关注移动医疗市场，并布局互联网数据平台、医疗软硬件以及投资和孵化器方向。在诊疗服务方面，2015年梅奥建立了纵贯北美的线上小诊所，其中“咨询梅奥专家”在线互动服务可以提供和梅奥诊所一样标准的医疗服务，且不向病人收取直接费用，将现有的医疗资源最大化利用，实现最大程度的“互联网+医院”，在梅奥体系各个医院之间、医院与患者、患者与患者之间架起了可持续发展的沟通桥梁。此外，国内首家公立三甲医院线上院区“浙一互联网医院”的有益实践，也值得借鉴。比如，诊疗预约系统、个人云上病历、多种取药方式、便捷支付系统、远程视频门诊等措施，可以优化患者就诊流程；远程病理、远程影像、多学科讨论、远程教学等可加强医联体建设，提升医护服务工作效率；同时，利用网络门诊管理系统、线上医嘱系统、协作医院转诊会诊等， 帮助实现统一运营管理。
政策红利的释放，使线下实体医院的“互联网化”，有了更为清晰的发展路径。《意见》明确，到2020年，二级以上医院普遍提供分时段预约诊疗、智能导医分诊、候诊提醒、检验检查结果查询、诊间结算、移动支付等线上服务。
而对于活跃在线上的移动医疗服务来说，如何落地于实体医疗机构，探索可持续的商业化模式，仍是摆在面前的紧迫课题。
蔡江南认为，互联网医院一旦涉及医疗领域的核心业务，即诊断治疗层面，就需掌握必要的医生资源作为发展支撑。细数最近出现的一些行业丑闻，比如打着互联网医疗的幌子却在贩卖设备的行为，部分问题就出于这些机构并未掌握医生资源。
他继而表示，基于我国的医疗管理体制现状，大多数医生仍是医院的雇员，而并非自由执业者，因此互联网医院必须依托线下实体医院开展“名副其实”的诊疗业务。“当然，若今后医生自由执业成为发展趋势，这条规定可考虑适时修改，不只局限于借力实体医院，也可以联合自由执业的医生开展相关工作。”
实际上，给大医院的医生逐步“松绑”在《意见》中也有明确涉及。在强调及时制订完善配套政策时，《意见》指出要完善医师多点执业政策，鼓励执业医师开展“互联网+医疗健康”服务。
此外，现阶段互联网医疗发展局限还体现在就医理念的固化，线上问诊手段缺乏，患者合法权益难保障等多方面。仍有争议集中在，若未改变区域间医疗卫生资源分布不均的现状，“互联网+”只能停留在院内系统的优化，并无法真正提升医疗效率。以远程医疗会诊为例，偏远地区患者“足不出县”便可得到来自三甲医院专家的远程在线诊断， 但如果需要进一步治疗和手术，患者可能还是需要“走出县”。
由此看来，一系列理想医疗场景的实现，乃至未来的推广普及，仍待相关支撑体系的完善。此次《意见》中进一步指出了优化方向，比如，对中西部等地区的贫困地区予以适当支持。加快基层医疗卫生机构标准化建设，提高基层装备保障能力。做好远程急救指导和院内急救准备等工作，提高急救效能。加快实现医疗健康信息互通共享。推进远程医疗专网建设，保障医疗相关数据传输服务质量。支持医学检验机构、医疗卫生机构联合互联网企业，发展疾病预防、检验检测等医疗健康服务。并且，逐步将符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围，建立费用分担机制，方便群众就近就医，促进优质医疗资源有效利用，等等。
监管：有所为有所不为
“互联网+”在为医疗健康市场引入“鲶鱼效应”的同时, 也对行业秩序与安全监管带来不小考验。
在强化医疗质量监管方面， 《意见》指出要明确监管底线，推进网络可信体系建设，建立医疗责任分担机制。此外，对保障数据信息安全工作也作出相关部署。
“《意见》划定了监管和安全边界，为行业带来了规范发展的声音，也为市场肃清了一些浮躁和风险。”李璐认为，“互联网医疗在传统医疗基础上，哪些可以做，哪些需要规范做，都需要明确指出。”
前提是，监管框架设计要基于对互联网与医疗行业间内在冲突的准确认识。李璐分析道，互联网行业属于资本驱动型发展，医疗行业则需要稳定、可靠、持续的投入； 前者凭借的是对客户的吸附与依赖，而后者基于患者对医疗权威技术的追求与依从；前者追求流量， 而后者主要提供个性化服务；前者依靠趋势性判断，而后者倚赖结果的准确性；前者主要研究思路与规律，而后者致力于医疗技术方案； 前者的特征是开放式的，而后者要尽可能保护隐私。
“基于此，互联网医疗的跨界融合需要清晰的行业目标、有效的运营模式以及医疗领域的专业人员推动，目前这些条件尚属不足，行业发展还是存在重复化、碎片化、无序竞争等问题。”李璐强调。
“‘互联网+医疗健康’给大家带来便捷的同时，老百姓看病的时间会降下来，花费也会降下来。但是，医疗的质量、医疗的安全绝不能降下来。”国家卫健委规划与信息司司长于学军在会上答记者问时，如是说道。
据了解，我国正在研究出台有关规范互联网诊疗行为的管理办法， 明确监管底线，同时按照深化“放管服”的要求，在降低准入门槛的同时，要加强事中、事后监管，确保健康医疗服务的安全和质量。
“此外，对于互联网医疗中法律责任的分析，也需要以‘人’为核心，方能理顺不同的法律关系， 厘清不同主体的法律责任。”李璐进而指出，互联网医疗中的法律主体主要包括：医疗机构（医师）、药品生产与经营者、中间人（如互联网企业）、患者等。以互联网医疗中的医患法律关系为例，医患关系的本质是医疗服务合同法律关系。互联网医疗虽然突破了传统医疗服务合同的时空限制，使医疗服务不再局限于医疗机构这一单一合同主体，不再局限于面对面的旧有方式，却并未改变医疗服务合同关系这一本质。医生通过互联网为患者提供远程服务，无论是咨询还是诊疗，都仍然符合医疗服务合同的法律特征，仍受到《中华人民共和国合同法》等法律规范约束。
还有一个关键问题是，如何把握鼓励创新与防控风险的平衡点？ 于学军认为，“通俗地讲，就是一方面加大油门往前走，同时又很好地看住刹车。”
“新事物的出现会经历不断完善的过程，应该允许试点、探索， 政府的管理规则也需要给新事物留有进一步改进发展的余地。”蔡江南提醒道。
“ 互联网医疗作为新生事物， 我们既不能够管得太严太死，也不应放任自流任其发展， 否则对于整个行业都是有害无益的。”李璐建议，总体而言，政策引导的方向是“支持有所为有所不为”。做到“有所为”，即引导互联网医疗行业与医疗服务资源实现对接和整合，改革传统医疗服务提供方式中的弊端。做到“有所不为”，即鼓励在互联网行业具有优势的医疗服务领域发展互联网医疗，如继续推进诊前、诊中、诊后的相关服务。在诊疗环节需要严格执行的相关政策规定，对于部分病种也可适当放开。
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