本刊记者 杜悦英
“又有进口药要降价啦”。刚刚于5月1日起施行的一项药品新政，令不少患者喜形于色。
根据国务院第4次常务会议决定，国务院关税税则委员会印发公告，宣布自2018年5月1日起，对部分药品进口关税进行调整。据悉， 此次调整取消了28项药品的进口关税，其中包括含有青蒿素及其衍生物的中成药、中药酒（混合或非混合，治病或防病用已配定剂量或零售包装）、清凉油（混合或非混合，治病或防病用已配定剂量或零售包装）和其他中式成药（混合或非混合，治病或防病用已配定剂量或零售包装）。
这一药品新政的出台有何意味？国际上公认的药品政策目标是确保公众有药可用、用得起药、用放心药、合理用药，医药产业也能够健康发展。在已施行一系列改革举措并取得明显成效的基础上，我们离这一目标还有多远？
释放多重利好因素
取消28项药品的进口关税， 将带来怎样的利好空间？据新华社报道，财政部关税司有关负责人对此表示，这将满足患者对进口药品的需求，进一步健全药品供给保障，提高国内医疗水平， 增进人民健康福祉。
中国驻印度大使罗照辉也通过推特发表评论认为，这对印度制药行业的出口来说是个好消息。他表示相信这项举措将帮助减少中印贸易之间的不平衡。
国务院发展研究中心社会发展研究部副部长王列军研究员在接受《中国发展观察》采访时认为，这一新政总体来说对各方都是好事， 其中患者是最直接的受益者，因为药品价格会有所降低。对于国外药企，有利于扩大他们的出口。对于国内药企，虽然理论上会有一定冲击，但由于目前进口药与国产药的价差很大，进口药原来的关税也只在３%－６％，关税降至零不会大幅削弱国产药的价格优势；此外， 从长期来看，这项新政将有利于刺激国内药企的创新。
王列军表示， 本次药品新政，既是我国进一步扩大开放的举措，也与我国近年来医药领域的改革有密切关系：其一，鼓励药品创新、加速国外创新药物进入中国市场，是近年来我国药品领域改革的重要举措，这次零关税政策亦可视为这一改革的组成部分。其二，降低患者的药品负担是我国医改的一个重要目标。进口药物（主要是专利药）大多价格昂贵，近年来我国政府通过价格谈判等手段大幅降低了部分进口药的价格。此次零关税新政也是一项降低患者药品负担、惠及面更大的重要举措。
告别药品加成之后
对药品价格产生影响最大的政策，莫过于取消药品加成。随着医药卫生体制改革的不断深化，2017年，全国公立医院全部取消了药品加成。60多年来“以药养医”的传统模式被打破，其影响如何？
以北京市为例。来自4月20日北京医药分开综合改革一周年新闻发布会的相关数据显示，从去年4月8日实行医药分开综合改革以来，北京市医药费用仅增长5% 左右，为2000年以来费用增幅最低年份，已累计节省医药费用60 多亿元。通过实施药品阳光采购金额累计624亿元，节省药品费用55.1亿元，仅药品阳光采购一项措施就使得药价整体下降8.8%。全市二三级医院药占比已从改革前的43%下降至34%。
北京市卫生计生委党委书记、主任雷海潮在上述场合说， 医疗机构收入在总量基本稳定的情况下，结构得以优化，含金量提高。与改革前相比，医疗机构可支配收入总体趋势良好。新的补偿机制有效支持了医疗机构平稳运行，公立医疗机构对药品收入依赖了60多年的旧补偿机制在首都已不复存在。北京朝阳医院执行院长陈勇也在此间表示，改革后，医院总收入虽然只是略有增加，但由于补偿效率提高，医院可支配收入增幅更为明显，医务人员得到了较好的激励。
国内某一线城市三甲医院一位要求匿名的主任医师则告诉本刊记者，药品加成在医院的角色一直是“贡献纯利润”，药品盈利的规模与医疗机构基础设施的改善、大型医疗检查设备的引进更新以及医护人员的福利待遇都密切相关。药品加成全部取消之后，虽然体现医护人员劳动价值的收入等相比以往有所增加，但以他所在医院目前的情况看，增加的部分尚无法与去掉的药品加成部分实现平衡。
中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南教授对本刊表示，公立医院取消药品加成，对于不同医疗机构的影响确实有所不同。他举例说，一些大城市（一线城市）的公立医院， 如果财政支持和医疗服务价格提升同时起作用，那么其财务压力并不会因取消药品加成产生明显变化，整个营收比较平稳。
王列军也持此意见。他说，取消药品加成，原来药占比高的医院受影响会大一些，药占比本来就不高的医院过渡会顺利些。有些医院如果不能弥补原来的收入，就有可能从原来的“大处方”转向“大检查”，甚至让患者多跑几趟，以增加医事服务费收入。
蔡江南还表示， 对于医院来说，经过医改，药品从医院的“收入”变成了“成本”，刺激了医院加强合理用药的管理，这方面“可能会有些变化”。
具体而言，一种情况是，有的公立医院和大中型药品经销商签订了承包合同，药品经销商成为医院供应链的一部分，可以把部分销售收入通过其他方式返还医院， 作为对医院取消药品加成之后的一种“补偿”。另外一种情况是，一些医院和位于其院址附近的小药房合作，一些用药如果直接在医院的药房配发，可能会超过医院的药占比，而将这些药放到院外来配药， 就解决了这个问题。
蔡江南补充， 公立医院取消了15%的药品加成，从理论上来说，药品的价格应该比以前有所降低，但具体到每位患者，感受并不一定相同。“这在于患者用药不尽相同，而且药价是按比例下降的，所以对于药价降了多少，可能这个感受会不一样。”
药品政策完善之路
蔡江南说，整个药品领域包括生产—流通—使用三个阶段。多年以来，在研发生产阶段，新药上市审批难度大、门槛高。过去几年，原国家食药监局针对这一问题出台了很多政策，新药审批速度有所加快，取得了进步。但接下来的问题是，新药从审批上市到患者真正购买到手，中间还要经过好几个中间环节，包括药品定价、药品进入医保、药品进入医院，再到医生能够开出药方。而这些中间环节，目前手续依然非常复杂，相关问题的解决面临不少阻力。
他举例说，比如药品价格， 原来是国家发改委负责定价，后来权力下放，定价要经过卫计委的药品招标。今年的国务院机构改革又成立了国家医疗保障局来履行相应职权。再比如药品要进医保目录，目前医保目录的更新频率是大约每五六年一次，从批准上市到进入医保目录还是一个漫长的过程。最后，药品要让医生开出来，还要进入医院的采购目录，而医院采购目录的更新最快也要一年一次。此外，某个药品能不能进入某个医院的采购目录，开具药方的医生对这个新药药品是不是了解，是不是会开这个药， 也很难有确切的预估。“所以整体来看，药品的可及性方面还是存在着许多问题。”蔡江南表示。
国务院发展研究中心社会部课题组认为，我国多年来实行了一系列改革举措，在规范药品生产流通秩序、保障同种用药等方面都取得了明显成效。但受各种复杂矛盾长期积累的影响，我国药品领域仍存在不少值得关注的问题。比如，从“有药可用”角度看，总体较好，但依然有少量药品存在供应不足问题。特别是一部分低价药利润过低，厂家不愿生产；部分诊疗罕见病的“孤儿药”，用量少但研发成本高， 国内厂家不愿或没有能力研发。这种状况，是价格、激励机制不合理等相关因素造成的。
从“用得起药”角度看，不同人群和不同类型药品存在差异， 用不起药的问题依然存在。其中自费药品，特别是一些专利药、原研药，大多数价格很高，中低收入群体用不起的问题非常突出。
此外，从“用放心药”和“合理用药”角度看，仍有部分仿制药质量较差，药品超剂量、超范围使用等问题。从“促进医药产业健康发展”角度看，我国医药产业大而不强，创新能力严重不足。
对于未来如何进一步完善药品政策，课题组认为，三医联动、多措并举十分重要。
首先要切断医、药之间不合理利益联系，从根本上破除医疗服务通过药品逐利的机制。第一，继续完善包括财政投入、医保支付和患者适度分担在内的多渠道、稳定的经费保障机制，彻底消除医疗机构通过药品逐利的动机。第二，要用综合手段改变医生的动机和行为，一是通过形成合理的医生薪酬制度，让医生不必通过滥用药品和检查等获得回扣来获得大部分收入。二是更好发挥卫生行政部门和医保部门的监控作用，加快医保支付方式改革，加大对违规行为的惩罚力度，让医生不能、不敢乱开药。三是借鉴国际经验，建立奖励机制，让医生主动合理用药。
此外， 要继续整顿、规范药品生产，提高药品整体质量和产业竞争力。建立完善药品分类供应保障体系，规范药品流通秩序。加快关键性技术的推广和应用，采取配套措施，助推解决药品问题。
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